Резекция рака прямой кишки: восстановление и пластика

8d1343a0f643305246efae9a067b57f8На данный момент операция по удалению рака прямой кишки – единственный радикальный способ лечения этой патологии. Радиотерапия и химия лишь дополняют хирургию. Объем вмешательства зависит от стадии. При возможности после него проводится пластика, устраняющая дефект кишечной трубки или промежности.

При своевременной диагностике хирургическое лечение рака прямой кишки дает почти 90% положительных результатов. Для локализации распространенных процессов назначают неоадъювантную терапию, что позволяет впоследствии сохранить сфинктер. Если провести восстановительную операцию, у пациентов возобновляется естественная дефекация.

Узнать стоимость операции

Когда проводят резекцию

Местное высечение опухоли, без резекции прямой кишки, возможно лишь в единичных случаях. Для этого нужно диагностировать карциному без прорастания базальной мембраны на I стадии. При сравнительно небольших новообразованиях, вторгающихся в подслизистую и гладкомышечную оболочку, возможна частичная резекция. После нее не создается анастомоз.

lechenie-rpk-2-1024x455Вмешательство проводится в двух вариантах:

  • Местная трансанальная резекция. Возможна при дистальных опухолях, на начальном этапе заболевания.
  • Эндоскопическая резекция. Проводится при очагах в проксимальном участке и на первой стадии.

Когда опухоль захватывает больше 1/3 окружности, диагностируется патология II-III стадии, проводят расширенную резекцию. При этом решается вопрос сохранности культи и сфинктера прямой кишки. От объема операции зависят возможности пластики.

Типы резекции:

  • Низкая передняя. Оставляется кусочек ректума со сфинктером. Сразу или с отсрочкой возобновляют естественный путь прохождения кала. Показана при расположении опухоли на расстоянии 6-8 см от заднего прохода, с размерами до 5 см.
  • Прктэктомия с колоанальным анастомозом. Удаляется прямая кишка, оставляют лишь сфинктер. Дальше подшивают сигму к анусу. Необходима при локализации карцином в средней и нижней части, на 2-5 см выше ануса.
  • Абдоминоперинеальная. Высекается прямая кишка со сфинктером. Показания – новообразование от 5 см, недалеко от анального отверстия, вовлечение мускулатуры сфинктера.
  • Экзотерация таза. Сложная процедура, необходимая на IV стадии. Предусматривает удаление органов с признаками злокачественного поражения (мочевого пузыря, уретры, влагалища, простаты, матки с придатками).

В зависимости от обширности хирургического высечения возможны различные типа пластической коррекции. В одних ситуациях получается полностью восстановить конечный отрезок ЖКТ, в других речь идет лишь о закрытии дефекта в тазу.

Уточнить показания

Как происходит пластика

Восстановительные операции после того, как удаляют рак прямой кишки, можно разделить на 2 группы:

  • Возобновление непрерывности кишечной трубки
  • Пластика тазового дна

Первый тип возможен лишь при условии сохранения сфинктера. Второй необходим после массивного высечения тканей.

Виды кишечной пластики

Восстановление целостности кишечной трубки в основном проводится одномоментно с основной операцией. Чтобы дать ране зажить, делают илеостому на 2-3 месяца. По данным исследований, даже без такой процедуры риск расхождения швов не превышает стандартный (около 10-13%). Но есть вероятность попадания кала в забрюшинное пространство и перитонита. Поэтому врачи отдают предпочтение стоме.

Ректально-сигмоидальный анастомоз

lechenie-RPK-Проводится, если есть возможность оставить часть ампулы. Сигмовидная кишка низводится в таз. Накладывается шов (вручную или степлером). Выводится илеостома, для этого рассекают конец подвздошной кишки, подшивают его к коже. К ней присоединяется мешочек для сбора кала. После заживления соединения стома убирается, кожа, мышцы и брюшина над ней ушиваются.  

При этом типе операции практически не затрагиваются мускулы сфинктера и его иннервация. У части пациентов увеличивается количество позывов, наблюдается недержание фекалий. Это связано с уменьшением ампулярного отрезка ректума.

Прямой колоанальный анастомоз

43fdc9603a1ed8439f103bc719991ee5Проводится при удалении всей толстой кишки на уровне ануса. Сигма соединяется с тканями возле сфинктера. Выполняется трансанально или трансабдоминально. Сшивание делают вручную либо степлером (результаты почти одинаковые, все зависит от владения техникой).

Основная проблемой, возникающей у пациентов, частая потребность в опорожнении. После вмешательства не образуется резервуар, существующий в прямой кишке. В результате каловые массы не способны задерживаться надолго. Через полгода у многих проблема исчезает. Часть исследователей связывают ее и с послеоперационным облучением и радиационным поражением слизистой.

J-анастомоз

2g_image004Сигмовидная кишка подшивается к анусу с загибом, напоминающим латинскую букву J. Это создает место для скопления фекалий и предотвращает слишком частую их эвакуацию. Для нормального функционирования длина загиба должна быть в пределах 6-10 см (оптимально – 6-7 см). Иначе возникают запоры (отросток от 10 см) либо образование не выполняет своего предназначения.

За 20 лет применения были доказаны преимущества J-анастомоза над обычным прямым. У больных возникает меньше проблем с недержанием и частой эвакуацией. Риск расхождения швов и других послеоперационных осложнений не увеличивается.

В отдаленной перспективе результаты двух разновидностей операции уравниваются. При прямом соединении организм адаптируется, нижняя часть растягивается, проблемы с частым стулом исчезают. J-образный анастомоз может осложняться затрудненной эвакуацией, когда для опорожнения необходимы очистительные клизмы.

Поперечная колопластика

2g_image00В колопластике участвует ободочная кишка. На расстоянии 4-6 см от места резекции делают продольный разрез (8-10 см). Затем его сшивают в поперечном направлении. Состоятельность швов проверяют путем нагнетания воздуха. Свободный конец присоединяют к анусу.

Такой тип показан при узком тазе, значительном укорочении кишечной трубки, широком сфинктере, высечении мукозной оболочки, а также при отдаленных метастазах и сложных хирургических вмешательствах.

Технически провести поперечную пластику прямой кишки после удаления рака проще, чем сформировать J-резервуар. При ней реже возникают проблемы с эвакуацией кала и недержанием мочи, но увеличен риск несостоятельности швов.

Консультация по выбору вида пластики

Тазовая пластика

Когда в раковый процесс вовлекается мускулатура сфинктера и близлежащие структуры, проводится дессекция лимфоузлов, мускула, поднимающего задний проход и других образований. После их удаления в тазовой области остаются обширные дефекты. Тазовая диафрагма перестает выполнять функцию по удержанию внутренностей. Это вызывает недержание мочи, грыжи и другие проблемы.

Дефекты требуют закрытия. Применяются различные техники, в зависимости от умений хирурга и конкретных обстоятельств.

Простая

Послойно ушивается подкожная жировая клетчатка и кожа. Мышечный слой не восстанавливается. В тазу возникает остаточное пространство и благоприятные условия для развития инфекций, грыж. Без мускулатуры с трудом удерживаются кишечные петли.

Единственный плюс операции – простота выполнения. Она показана ослабленным пациентам старшего возраста. Иногда хирурги предпочитают простое закрытие, так как не владеют другими методами.

Эндопротезирование

Для закрытия дефекта берут специальные сетки.

Setka-minОни бывают разного типа:

  • С антиадгезионным покрытием.
  • Простая хирургическая. Ее нужно изолировать от петель тонкой кишки восстановленной брюшиной, сальником или маткой у женщин.
  • Биологические из свиной или человеческой кожи, перикарда быка.

Выбор зависит от предпочтений клиники, особенностей пациента (отсутствие аллергии на металлы или биологические компоненты). Протез вырезается по индивидуальным параметрам, закрепляется в тазу. Манипуляция простая в выполнении и дает неплохие результаты.

Глютеопластика

fonc-05-00212-g003Большая ягодичная мышца располагается близко к промежности. Она хорошо васкуляризирована и иннервирована. После перемещения легко приживается, а развитая система нервных окончаний предотвращает дистрофию и уменьшение размеров мускула. Благодаря крупным размерам перекрывается дефект любой величины, задействовать структуры с обеих сторон.

После завершения основной процедуры делают надрез 8-10 см, на 2 см вверх от складки между бедром и ягодицей. Выделяют медиальную часть мускула (приблизительно 1/3 от общего объема) и отсекают ее от седалищной кости. Низводят в промежность и когда он достигнет противоположной стороны, пришивают. Сверху рану закрывают кожей.

VRAM или перекрытие прямой мышцей живота

fonc-05-00212-g001-minОперация показана, когда есть необходимость устранить кожный дефект, восстановить влагалище. Формируется васкуляризированный лоскут с кожей, мускулами и фасцией с правой стороны брюшной стенки. Оставляется надчревная артерия. Пересечение мышцы делают в верхней трети, отсекают ее от реберной дуги.

Когда все подготовлено, лоскут низводится в брюшную полость, потом извлекается со стороны промежности. Мышцы пришиваются к остаткам мускулатуры тазового дна. Кожа подшивается к бокам вагины, если часть ее удалена. Реконструкцию живота проводят с использованием сетчатого эндопротеза.

Недостаток VRAM-пластики – отсутствие иннервации лоскута. Через определенный период он может атрофироваться.

Кроме перечисленных, для восстановления тазового дна используются лоскуты из:

  • Внутренней части бедра
  • Поясницы
  • Широчайшей мышцы спины
  • Реваскуляризированными мускулами с применением микрохирургии

Методики менее распространенные. Их эффективность требует изучения.

Узнать стоимость реконструкции

Реабилитация

konsultaciya-vracha-kardiologa-medcentr-omeda-vinnitsa-950x490Для успеха реабилитационных мероприятий подготовку следует начинать до хирургического вмешательства. В это время советуют лечить хронические заболевания, привести их в компенсированное состояние. Нужно употреблять витамины и протеины, чтобы иметь силы для дальнейшего восстановления. Рекомендуется умеренная физическая активность и отказ от вредных привычек (курения, алкоголя).

Перед процедурой хирург, анестезиолог и медсестра проводят детальную консультацию. Они описывают возможные варианты колопластики, особенности временной стомы.

Для профилактики тромбов после вмешательства вводят гепарин и его производные. На нижние конечности надевают компрессионные чулки. Уже через пару дней советуют подниматься с кровати. Инфекционные осложнения предупреждают введением антибиотиков.

В ранний послеоперационный период на сутки назначается жесткая диета. Затем постепенно вводится жидкая и протертая пища. Следите за реакцией пищеварительного тракта на те или иные продукты, ведите дневник. На несколько недель ограничивают растительные волокна и еду, вызывающую вздутие. Исключают красное мясо, копчености, острое, консервы.

_104630467_c5698a49-ffd6-4909-ada7-beccbd35341cВажно обучиться уходу за стомой и пользованием калоприемниками. Еще в стационаре медсестра покажет, как ее обрабатывать и прикреплять сумки. Вам подберут индивидуальные приемники, определят, нет ли аллергии.

Сфинктер после вмешательства не у всех пациентов работает правильно, случается недержание. Привыкайте к тому, что кишечник придется опорожнять чаще. Если чувствительность снижена, нужно приучить себя к регулярным походам в туалет. Такое поведение позволит избежать неприятных ситуаций.

Пройдите консультацию психотерапевта вместе с близкими. Помогает общение с людьми, имеющими схожие проблемы. Обязательно расспросите о возможностях возобновления половой жизни. После реконструктивных операций она вполне возможна.

В Израиле физическому и психологическому восстановлению после удаления рака прямой кишки уделяют большое внимание. Пациентов консультируют физиотерапевты, диетологи, психологи. Обязательно обговариваются возможности пластики, все плюсы и минусы процедуры, возможные последствия. Хирурги владеют всеми новейшими реконструктивными техниками. 

Записаться на прием

 

Что вы думаете об этой статье?

Полезная информация

0

У меня остались вопросы

0


Поделиться статьей
В эпоху информационной перегрузки может быть сложно сосредоточиться и сосредоточить свое внимание на...
На израильском сайте ynet появилась информация о сотнях силиконовых имплантов, которые способны пров...
Каждый человек сталкивался с такой ситуацией. Кто и как борется со скукой неизвестно, так как исслед...
Новое исследование израильских ученых раскрывает роль жировых клеток в прогрессировании меланомы. Не...
Рак эндометрия матки – это злокачественное новообразование, развивающееся из внутренней слизистой об...
Отзывы наших пациентов
Получите бесплатную программу диагностики и лечения
Вашего заболевания от ведущих израильских специалистов
Гарантированный ответ в течение 24 часов

Укажите контактный номер телефона

Введите Ваш e-mail

Пожалуйста, укажите ваше заболевание/проблему

Размер одного файла не должен превышать 25 Мб
Отправив заявку, Вы получите:
  • Программу лечения, составленную доктором на основе Ваших медицинских документов
  • Индивидуальный подбор профильного специалиста
  • Полный перечень необходимых процедур и их точную стоимость
  • Время пребывания в Израиле