Метастазы при раке молочной железы

st24Рак молочной железы с метастазами становится причиной смерти 90% пациентов с этой патологией. По классификации TNM его относят к IV стадии. В мире есть четкая тенденция к снижению количества распространенных форм.

Метастазирование в первые 3 года диагностируют у 10-15%, до 30% - в последующие 5-15 лет. Эффективное лечение рака груди с метастазами пока не разработано. Но врачам удается продлить жизнь пациентов, улучшить ее качество, увеличить сроки ремиссии.

Причины и механизмы развития

Есть много теорий, почему раковые клетки распространяются и создают свежие очаги. Многие исследователи связывают это свойство с определенными генетическими мутациями. Хотя неизвестно, специфичны ли они для всей опухоли.

Особенности

Чтобы понять генетические нюансы метастазирования, нужно разобраться с его механизмом. Первичная опухоль развивается из эпителиальных клеток, расположенных на базальной мембране. Сперва она должна проникнуть сквозь эту основу. Осуществляется инвазия с участием ферментных систем:

  • Матриксной металопротеиназы (MMP)
  • Активатора плазминогена урокиназы (uPA)
  • Ингибиторов активации плазминогена 1 и 2 (PAI1, PAI2)

Они обеспечивают расщепление внеклеточного матрикса, адгезию раковых клеток, их взаимодействие с коллагеном, гиалуронидазой, фибронектином, протеиногликанами. Кодируются серией геноimages (11)в -  Twist, Slug, Snail, ZEB1, ZEB2, miR-200s, активизирующихся в ответ на внешние раздражители.

После прободения базальной мембраны опухоль продолжает увеличиваться. Она либо сама прорастает кровеносные сосуды, либо внутри начинает формироваться собственная псевдо-сеть, в которой циркулирует кровь. Этап внедрения в кровеносную систему регулируется своим набором генов. Дополнительные ферменты необходимы для прохождения сквозь гематоэнцефалический барьер или плотные капилляры легких.

Вне опухоли клетки опадают в неблагоприятною среду. Они сталкиваются с агрессивным действием лейкоцитов. Для маскировки вырабатываются особые протеины (например, PD-L1) или происходит слипание с тромбоцитами. С кислородным голоданием помогает бороться гипоксия-индуцируемый фактор-1 (HIF-1).

Пути

Существует 2 основных пути метастазирования:06F2ED02-CCC6-4AEC-9D11-BDFBDCA8DAFA_cx0_cy9_cw82_w408_r1_s

  • Лимфогенный
  • Гематогенный

Лимфогенный

Реализуется первым по трем возможным направлениям:

  • Подмышечное – от сплетения под ареолой к аксилярным лимфоузлам. Является главным, поскольку лимфа к нему поступает от всех отделов молочной железы.
  • Парастернальное – от глубоких и медиальных участков, по лимфатическим сосудам вдоль грудной артерии к внутригрудным узлам.
  • Подключичное – из верхнезадних отделов к подключичным лимфоузлам.

Если эти пути заблокированы опухолевой тканью, метастазирование проходит по межреберным, подкожным сосудам в надключичную, контралатеральную либо подмышечную область. При попадании раковых клеток в надчревные узлы, очаги появляются в печени, яичниках, паху.

Гематогенные

Основные мишени:

[ File # csp4232415, License # 3261592 ] Licensed through http://www.canstockphoto.com in accordance with the End User License Agreement (http://www.canstockphoto.com/legal.php) (c) Can Stock Photo Inc. / Eraxion

  • Кости
  • Легкие
  • Печень
  • Плевра
  • Мозг
  • Надпочечники
  • Желудок
  • Брюшина
  • Поджелудочная
  • Селезенка
  • Кожа
  • Яичники
  • Почки
  • Щитовидка
  • Уретра и мочевой пузырь
  • Толстая кишка

Наиболее часто встречаются метастазы при раке молочной железы в костную систему, легкие, мозг и печень.

Симптомы

Проявления зависят от локализации процесса.

Скелет

Раковые клетки активизируют деятельность остеокластов. Скелетные структуры разрушаются, высвобождаются факторы р08.metastazy-RMZh-v-kostоста, стимулирующие размножение. Поражаются ребра, позвоночник, таз, руки и ноги, хотя другие участки тоже в зоне риска.

Первый признак – боли, которые вначале трудно отличить от суставных. Локализуются они в груди, спине, конечностях, бывают резкими и продолжительными. Вследствие резорбции костей они легко ломаются. Прорастание в спинной мозг вызывает онемение конечностей, недержание мочи и кала, паралич, радикулярные боли.

Легкие и плевра

image0011В дыхательной системе инвазия обеспечивается взаимодействием с миелоидными, эндотелиальными клетками, марофагами. Онко-клетки используют собственные ферменты или белки стромы для интенсивного деления. Возникает одышка, устойчивый кашель и кровохарканье, боль и дискомфорт в груди, хрипы при аускультации.

Мозг

Патогенез метастазирования в головной мозг до конца не изучен. Оно наблюдается у 10-15%, в группе риска пациентки с тройным негативным или HER2-положительным типом. Проявляются болями головы, сенсорными проблемами (падение слуха, зрения, нарушение речи и равновесия). При обширном поражении начинаются проблемы с памятью, изменяется личность. В тяжелых случаях развиваются геморрагические или ишемические инсульты.

Печень

metastazy_800x520Проникновение карциномы в печень почти не проявляется на начальном этапе, диагностируется только по функциональным пробам.

Затем появляется дискомфорт в правом подреберье, потеря аппетита, горечь во рту, желтуха, вздутие живота. Препятствия лимфоотоку из нижней части тела провоцирует отеки на ногах. Сильные боли характерны для распространения процесса на брюшную оболочку.

Диагностика

Проводятся инструментальные и лабораторные обследования, молекулярное и генетическое тестирование.

Инструментальные:

  • Рентгенография - метастазы в легких.
  • Сцинтиграфия – распространение рака на скелет.
  • КТ (включая трехмерные и контрастные изображения) – очаги во внутренних органах
  • МРТ – метастазирование по всему телу
  • ПЭТ-КТ – обнаружение мелких очагов, контроль результатов терапии
  • УЗИ – метастазы в печени, поджелудочной, почках, брюшной полости

В Израиле отдают предпочтение МРТ и ПЭТ-КТ, они практически заменили другие методы исследования.

Лабораторные анализы

0f694687dea2bad22a642345b7dafb6a07c6d37a09269b4af50aa29967559376При метастазах в печени поднимается билирубин, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ). Вследствие резорбции костных структур увеличивается количество кальция. Для очагов в поджелудочной характерен подъем амилазы и щелочной фосфатазы, для почек – креатинина. Наблюдается изменения соотношения белков в сыворотке.

Маркеры рака груди

Уже при постановке диагноза определяют ER, PR, HER2 для разработки терапевтической тактики. У тройных негативных и HER2-положительных карцином большая склонность к диссеминации. При метастазировании могут повышаться раковый эмбриональный СЕА, раковые антигены CA 15-3 и CA 27.29. Они имеют дополнительное значение и рассматриваются в совокупности с другими анализами.

Генетическое тестирование

Известно около 70 генов, влияющих на метастазирование, чувствительность к лечению и прогноз выживаемости. Сейчас в Израиле используются тесты Oncotype DX (21 ген) и MammaPrint (70 генов). Ведутся поиски новыgenetika1х маркеров для прогнозирования поведения карциномы на другие органы и оптимизировать схемы лечения.

Были предложены способы выявления злокачественной диссеминации в крови и косном мозге. С помощью ПЦР и гитохимического окрашивания находили эпителиальные маркеры цитокератин-19 и маммографин. Но 99% раковых клеток погибают, тесты оказываются малоинформативными.

Важное прогностическое значение у активатора и ингибитора плазминогена (uPA и PAI1). Уже были проведены масштабные исследования, но в массовую практику маркеры пока не вошли.

Лечение

Тактика лечения зависит от степени распространения метастазов рака молочной железы, их расположения, типа карциномы, возраста и состояния пациентки. Если опухоль еще возможно удалить, делают операцию. В некоторых случаях устраняют крупные очаги в органах. При обширных поражениях применяю паллиативную терапию.

Консервативные методы включают:1529928665-1670

  • Назначение медикаментов
  • Радиотерапию

Медикаментозное лечение

При ER и PR положительных формах назначают препараты, способные подавить активность эстрогенов:

  • Тамоксифен. Предотвращает связывание гормона с рецепторами в клетках молочной железы.
  • Ингибиторы ароматазы (анастрозол, экземестан). Разрушают естроген, выработанный вне яичников.
  • Гормональное подавление яичников гонадотропными гормонами либо их удаление.
  • Селективные регуляторы рецептора (фулвестрант), блокирующие связывание с ними гормонов.
  • Аналоги эстрадиола, подавляющие эстрогены (мегестролацетат)

Для всех разновидностей актуальна химиотерапия разными группами препаратов. Схемы подбираются индивидуально. Лечение включает 4-6 циклов с перерывами на 2-3 недели. Она может комбинироваться с гормонами и целевыми средствами.

Инновация в онкологии - целевая терапия. Она включает:

  • Моноклональные антитела к раковым протеинам (трастузумаб, пертузумаб)
  • Ингибиторы малых молекул, нацеленные на специфические белки и ферменты, обеспечивающие рост злокачественных клеток (лапатиниб, пальбоциклиб, рибоциклиб, еверолимус
  • Препараты агонисты, нацеленные на слияние с определенными рецепторами (ларотректиниб для NTRK).
  • Иммунотерапия, противостоящая защите опухоли от действия иммунной системы (атезолизумаб блокирует PD-L1, пембролизумаб облегчает распад ДНК)

HER2-положительные разновидности:

  • Трастузумабobat-kanker
  • Пертузумаб
  • Лапатииниб

Тройной негативный рак груди:

Палбоциниб, рибоциклиб, абемациклиб (против белка CDK4/6)

Эверолимус

Положительные BRCA1 BRCA2:

  • Олапариб
  • Талазопариб

Радиотерапия

Применяется внешнее облучение или брахитерапия (источник вводится прямо в новообразование). Оно проводится фракционным методом (небольшие дозы, ежедневно, на протяжении 1-1,5 месяца) или стереотаксическим (одноразовое облучение высокой интенсивности). В Первом медицинском центре есть аппараты, позволяющие направлять и концентрировать лучи местах метастазирования, с минимальным вредом для окружающих тканей.

Прогноз

images (10)Рак груди на IV стадии ассоциируется с плохими прогнозами. Но современные методики лечения продолжают жизнь пациентам. В 2000-2002 году выживаемость в развитых странах была 15%, сейчас она увеличилась до 22%.

Показатели на постсоветском пространстве ниже. Часто врачи даже не берутся за лечение. Но не стоит отчаиваться, в израильских клиниках принимают пациентов с любой тяжестью заболевания. Здесь используют каждую возможность. Даже в совсем безнадежных ситуациях назначается паллиативная терапия, облегчающая состояние.

 

Что вы думаете об этой статье?

Полезная информация

0

У меня остались вопросы

0


Поделиться статьей
Для составления прогноза, выбора тактики лечения необходимо знать стадии рака матки. Существует неск...
Рецидив после рака матки развивается у 45-46% пациенток с инвазией в мышечный слой и у 8-13% без вых...
Рак предстательной железы достаточно распространен. В Америке он на лидирующих местах среди всех онк...
Рак влагалища стадии I-II нередко обнаруживается при плановом визите к гинекологу. Выживаемость при ...
Лучевая терапия при раке матки проводится для уничтожения оставшихся после операции очагов и злокаче...
Отзывы наших пациентов
Получите бесплатную программу диагностики и лечения
Вашего заболевания от ведущих израильских специалистов
Гарантированный ответ в течение 24 часов

Укажите контактный номер телефона

Введите Ваш e-mail

Пожалуйста, укажите ваше заболевание/проблему

Размер одного файла не должен превышать 25 Мб
Отправив заявку, Вы получите:
  • Программу лечения, составленную доктором на основе Ваших медицинских документов
  • Индивидуальный подбор профильного специалиста
  • Полный перечень необходимых процедур и их точную стоимость
  • Время пребывания в Израиле