Метастазирование в головном мозге

1501783450Как часто проникают метастазы в головной мозг и сколько живут после этого? С распространением рака в ЦНС сталкивается от 10% до 40% пациентов (в зависимости от варианта, региона, стадии). Прогноз пессимистичный, даже при современных методах лечения выживаемость не достигает 2 лет.

Вторичные метастазы встречаются в 7-10 раз чаще, чем первичные опухоли головного мозга. Риски повышаются в возрасте 50-70 лет, у обоих полов. Если лечение аденомы гипофиза и доброкачественных новообразований довольно успешное, то с метастазированием эффективно бороться пока не научились. Современные методики позволяют сделать состояние не таким тяжелым и продлить жизнь.

Механизмы возникновения

Метастазирование в центральную нервную систему чаще происходит гематогенным путем. Раковые клетки из первичной опухоли попадают в кровеносное русло. Затем проходят через гематоэнцефалический бmetastazy_2 (2)арьер (ГЭБ) и оседают в разных участках мозга. Поначалу они спящие, но в определенный момент деление возобновляется и образуется новая опухоль.

Молекулярные механизмы до конца не изучены. В кровяном русле клетки окружают себя фибрином и тромбоцитами, избегая иммунного ответа. Такие тромбы прилипают к стенкам, замедляют кровоток и упрощают инвазию в окружающие ткани.

Есть данные, что в них возникают мутации, увеличивающие устойчивость к кислородному голоданию. Элементы метастазов по генотипу могут отличаться от тех, которые выявляют в месте первичной локализации. Доказательством служит ухудшение чувствительности к терапии, по сравнению с материнской опухолью. Некоторые из них приобретают черты стволовых клеток.

Протеолитические ферменты (металлопротеиназы, катепсин), растворяющие базальную мембрану, облегчают проникновение через ГЭБ. Опухолевые клетки изменяют тип рецептора на собственной поверхности и клеточной мембране элементов стромы. Это помогает им быстрее интегрироваться в ткани. При росте узлов начинают продуцироваться специфические белки – ангиопоэтин-2, фактор роста эндотелия сосудов. Они обеспечивают формирование капиллярной сетки внутри новообразования.

Давать метастазы в головной мозг могут любые злокачественные новообразования. Но чаще всего они возникают при такой локализации:big_1MTZimg103

  • Легкие – 36-64%
  • Молочная железа – 15-25%
  • Кожа (меланома) – 5-20%
  • Мочеполовой тракт – до 11% (почки – 21%, яички – 46%, шейка матки – 5%, яичники – 5%)
  • Кости (остеосаркома) – до 10%
  • Голова и шея – около 6%
  • Нейробластома – 5%
  • Толстый кишечник – 3%
  • Поджелудочная – до 2%
  • Лимфома – до 1%

У женщин первенство занимает рак груди (преимущественно HER2+), у мужчин – легких. Приблизительно 80% пациентов с карциномой дыхательных путей спустя 2 года после выявления страдают поражением мозга. Наиболее опасным считается мелкоклеточный рак.

Для меланомы характерны множественные рассеянные очаги. Элементы опухоли и нервной системы имеют общее морфологическое происхождение, поэтому она метастазирует в мозг у 40-60% пациентов и с трудом лечится. При остальных видах карцином в черепной коробке выявляют одиночные опухоли, легче поддающиеся контролю.

Клинические проявления

Выражены у 6 из 10 пациентов. Симптоматика условно разделяется на местную, отдаленную и ассоциированную с внутричерепной гипертензией.

Локальная во многом зависит от месторасположения метастазов в голове. Поражаются:

  • Полушария – 80%метастазики675
  • Мозжечок – 10-15%
  • Ствол – 1-5%

Такое распределение зависит от интенсивности кровообращения. Чем она выше, тем большая вероятность попадания в эту область опухолевых клеток.

Метастазирование в полушария вызывает:

  • Нарушение когнитивных функций – памяти, способности к обучению, концентрации внимания
  • Изменение поведения, личностных характеристик
  • Перепады настроения, эмоциональную нестабильность
  • Нарушение речи
  • Снижение слуха, обоняния, зрения, двоение в глазах
  • Судороги
  • Галлюцинации и психические сдвиги

41_400x400_90-300x300Основные признаки вовлечения мозжечка – нарушение координации движений, падения, головокружение. При раке яичников происходит полная дегенерация органа.

Самыми опасными считаются метастазы в основании мозга. Они приводят к нарушению сердцебиения (брадикардии), дыхания и смерти. При незначительном поражении возникает нистагм, затрудненное открывание или закрывание века, движений глазных яблок, параличи конечностей, парестезии, нарушение мочеиспускания, падение зрения и слуха. Эти проявления вписываются в комплекс отдаленной симптоматики.

В тяжелых случаях развивается вклинивание головного мозга в большое отверстие. Признаки:

  • Ограничение взгляда вверхkoma
  • Нарушение конвергенции
  • Парез глазодвигательного нерва
  • Резкая боль в затылке
  • Брадикардия
  • Рвота
  • Потеря сознания

При поражении желудочков и соседних структур нарушается отток ликвора. Симптомы таких метастазов в мозг:

  • Головную боль (25-50%)8043672-da2
  • Вялость, сонливость, быструю утомляемость
  • Тошнота и рвота, особенно по утрам
  • Светобоязнь
  • Ригидность мышц затылка
  • Потеря ориентации, ступор, кома

Общемозговые проблемы усугубляются отеком вокруг патологических очагов, ишемией, венозным застоем и тромбоэмболиями. У 10% есть геморрагии, они типичны для хориокарциномы, меланомы, бронхолегочной и почечной карциномы, рака щитовидки.

Диагностика

Ведущая методика – МРТ с гадолинием, оценивает положение и количество очагов. Компьютерная тimage004омография используется реже. Она не дает полной информации. Показана лишь в тех случаях, когда есть необходимость сравнения с предыдущими обследованиями.

Если на обычном МРТ не удалось увидеть всю картину, переходят к диффузно-перфузионной магнитно-резонансной томографии либо спектрометрии. Специфичностью до 91% обладает ПЭТ-КТ с хлоридом таллия-201. Проводятся опыты по молекулярной визуализации опухолей.

Инструментальные методики различают абсцессы, сосудистые патологии. Но они не позволяют узнать, является ли образование метастазом или новой опухолью. Для уточнения природы очагов, расположенных близко к черепу, делают биопсию. Если у врачей возникают сомнения, но взять материал для цитологии невозможно, идут на хирургическое вмешательство.

Дифференциальный диагноз

В 90-95% случаев у пациентов с раком новообразования в головном мозге - метастазы. Но в сомнительных ситуациях проводят дифференциацию между:

  • Абсцессами
  • Гранулемой489110brain-abscess-alale.co-2-1024x630
  • Токсоплазмозом
  • Демиелинизирующими заболеваниями
  • Прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатией
  • Кровоизлияниями
  • Тромбозами
  • Аневризмами
  • Автономными опухолями

Гнойные процессы в головном мозге возникают при сниженном иммунитете. После химиотерапевтических курсов они вполне могут манифестировать. Абсцессы развиваются при сепсисе, туберкулезе, у ВИЧ-инфицированных пациентов. Иногда причиной становятся стоматологические вмешательства, хронические синуситы, травмы. В 40% этиология неизвестна.

Симптомы абсцесса – лихорадка, изменения в формуле крови. На МРТ гнойники имеют утолщенные стенки. Для точной дифференциации необходим забор биоптата, люмбальная пункция. При инфекции в ликворе будет много лейкоцитов, иногда выявляются бактерии, гной. Опухоли дают резкое возрастание белка при отсутствии лейкоцитоза.

опухоль-мозга-в-цветеГранулемы развиваются при грибковых поражениях или туберкулезе. Токсоплазмоз мозга, как и прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия – типичные проявления СПИДа и иммунодефицитов. Для точного диагноза определяют антитела и ДНК возбудителей.

Демиелинизирующие заболевания чаще развиваются как вторичные, после перенесенного воспаления. Тромбы и кровотечения могут быть проявлением коагулопатий, развившихся после облучения и химии. Подозрение возникает при измененной коагулограмме. Кроме того, все эти болезни имеют специфическую картину на МРТ. Аневризма отличается от метастазов своим расположением. При заполнении сосудов контрастом четко просматривается их локальное расширение.

Самостоятельные опухоли мозга (аденому, астроцитому, глиому) часто трудно отличить от метастазов, нужна гистология, цитологические анализы.

Лечение

У больных с метастазами в мозг плохие перспективы. Терапия направлена на улучшение состояния и продолжения жизни на несколько месяцев. Различают симптоматическое и этиотропное лечение

Симптоматическая терапия

Снимает острые симптомы (отек мозга, боли).

Стероидные гормоны

Внутривенно вводят дексаметазон. На старте – 10 мг, затем 4-8 мг каждые 6 часов. Уже после первой инъекции состояние существенно улучшается. Через 3-7 суток у 75% полностью исчезают симптомы. В дальнейшем пациентов переводят на пероральный прием. Перед назначением терапии надо исключить инфицирование, при нем стероиды могут спровоцировать ухудшение. Во время терапии следят за давлением, уровнем сахара и кальция в крови, коагулограммой.

Противосудорожные средства

tabletki1-300x201Судорожным синдромом страдают 30-40%. При генерализованных проявлениях выписывают фенитоин, вальпроат, леветирацетам. Фенитоин следует дать до облучения, чтобы снизить риск аллергии. Она развивается даже через несколько недель после начала приема.

У небольшого числа пациентов бывают эпилептические припадки. Они в 5-35% случаев заканчиваются смертью. Для коррекции применяют ативан, диазепам, внутривенные инфузии пропофола. Если симптомы связаны с отеком, они исчезают после кортикостероидов. Но нередко эпилептические припадки возникают без отечного синдрома.

Обезболивание и антикоагулянты

Боли снимаются после противовоспалительной гормональной терапии. Если она не дает результата, назначают наркотические обезболивающие. Антикоагулянты показаны при повышенной свертываемости крови, после хирургических вмешательств.

Этиотропная терапия

Направлена на устранение метастазов или уменьшения их объема.

Хирургия

Удаление хирургическим путем доступно, если в мозге есть от 1 до 3 метастазов. Показанием служат размеры новообразования больше 3 см, отек. В 80-85% случаев удается добиться положительной динамики и продолжить жизнь пациента до 10-14 месяцев.

РадиотерапияЛучевая-терапия-лечение-рака-в-германии

Варианты:

  • Облучение всего головного мозга
  • Стереотаксическая радиохирургия

Облучения мозга (WBRT) длится 2-3 недели (10 сеансов по 30 Гр). Оно результативно при низкодифференцированном и мелкоклеточном раке легких. Хуже реагируют злокачественные новообразования молочной железы. Меланома и карцинома почки к терапии не чувствительны. Методика позволяет продлить жизнь на 3-6 месяцев.

После лучевого воздействия у пациентов может развиваться отек мозга, в тяжелых случаях – радиационный некроз. Для уменьшения побочных действий параллельно дают противовоспалительные стероидные препараты.

Стереотаксическая радиохирургия – современная методика, больше известная как Гамма-нож или Кибер-нож. Лучевая энергия направляется строго в область опухоли, измененная ткань удаляется за 1-5 сеансов. Средняя доза при опухолях 1-3 см составляет 15-24 Гр.

После радиохирургии X0000_Accuray.CyberKnife suite_doc&patient_1отечность наблюдается у 7-10% пациентов. На протяжении полугода у 4% развивается радиогенный некроз, а метастазы у 47% возвращаются спустя 11-15 месяцев. Тем не менее, лечение позволяет контролировать распространение рака у 89-92% больных в течение года. CyberKnife и Gamma Knife применяются даже при меланомах и почечных карциномах, нечувствительных к стандартной радиотерапии.

Перспективная инновационная методика – протонная терапия. Ее принцип – бомбардировка клеток ионизированными частицами и повреждение ДНК. Точность воздействия составляет 1 мм. Патологическая ткань уничтожается практически без повреждения здоровой. В Израиле уже появились такие установки.

Химиотерапия и таргетные препараты

Лечение метастазов в мозге химиопрепаратами не всегда результативное. Не все лекарства фильтруются сквозь гематоэнцефалический барьер. После выхода за пределы первичной опухоли морфология клеток меняется, и они становятся нечувствительными к химии.

При выборе лекарственного средства руководствуются его способностью пройти через ГЭБ и ответом на лечение у первичной опухоли. Чтобы упростить доставку препаратов к мозгу сперва проводят курс радиотерапии, увеличивающий проницательность капилляров и оболочек мозга.

При метастазировании рака в ЦНС применяют:2-z56-9e0448fb-7e9a-4e29-ab02-0ae6e6b9c0f1

  • Цисплатин, циклофосфамид, ифосфамид, темозоломид – повреждают ДНК, ингибируют аппликацию, провоцируют апоптоз
  • Этопозид, тенипозид – ингибиторы топоизомеразы II, провоцирующие разрыв ДНК и нарушающие клеточный цикл.
  • Митомицин – антрациклиновый антибиотик, предотвращающий считывание и копирование нуклеотидов.
  • Иринотекан – стабилизирует топоизомеразу I, ингибирует репликацию.
  • Винорельбин – разрывает микротрубочки, препятствует построению митотической матрицы и делению клетки.
  • Фторурацил, капецитабин – антиметаболические препараты, ингибирующий транскрипцию и воспроизведение ДНК (в меньшей степени РНК).
  • Гефетиниб, эрлотиниб – инактивируют рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR)
  • Сорафениб – ингибирует внутриклеточные и поверхностные мультикиназы, рецепторы фактора роста сосудистого эндотелия (VEGFR) и тромбоцитарного фактора роста, отвечающие за формирование венул и артериол внутри опухолей.
  • Сунитиниб – ингибитор тирозинкиназы
  • Лапатиниб – нейтрализуют EGF-рецепторы и HER2-киназы
  • Вемурафениб – ингибирует киназы, в том числе BRAF V600E, CRAF, ARAF.

В современных протоколах комбинируют традиционные и целевые рецепторные химиопрепараты. Моноклональные антитела, такие как трастузумаб, при метастазах в мозг не слишком эффективные. Они не проходят сквозь гематоэнцефалический барьер.

Прогноз

Сколько живут с метастазами в голове? К сожалению, перспективы у пациентов неблагоприятные. Выживаемость (в месяцах) зависит от типа карциномы и терапевтического протокола:83b24a394ff578f1fca83e3abaede27a

  • Без терапии – до 1
  • На кортикостероидах – 1-2
  • После операции – 6-10
  • С WBRT – 3-6
  • После радиохирургии – 10-14
  • При комбинации методик – 10-25

Наиболее благоприятный исход при единичных очагах. Слабо поддается лечению меланома, продолжительность жизни после выявления мозгового метастазирования не превышает 3-4 месяца. При карциномах груди часть женщин доживает до 2-х лет.

В израильских клиниках практикуются современные методики, позволяющие облегчить страдания пациентов, сделать последние месяцы жизни полноценными и комфортными. Для многих даже короткая отсрочка важная. Не стоит сдаваться и терять надежды. Наука прогрессирует, изобретают новые лечебные протоколы. В Израиле есть возможность принять участие в клинических исследованиях инновационных препаратов.

 

Что вы думаете об этой статье?

Полезная информация

0

У меня остались вопросы

0


Поделиться статьей
Правильное восстановление после химиотерапии рака молочной железы и хирургического вмешательства улу...
Рецидив рака молочной железы случается с разной частотой. Его риск сохраняется на протяжении 10-15 л...
Реабилитация после удаления аденомы гипофиза не занимает много времени. Большинство операций транссф...
Рак молочной железы с метастазами становится причиной смерти 90% пациентов с этой патологией. По кла...
Симптомы микроаденомы гипофиза связаны с гиперпродукцией гормонов. Это образование имеет диаметр мен...
Отзывы наших пациентов
Получите бесплатную программу диагностики и лечения
Вашего заболевания от ведущих израильских специалистов
Гарантированный ответ в течение 24 часов

Укажите контактный номер телефона

Введите Ваш e-mail

Пожалуйста, укажите ваше заболевание/проблему

Размер одного файла не должен превышать 25 Мб
Отправив заявку, Вы получите:
  • Программу лечения, составленную доктором на основе Ваших медицинских документов
  • Индивидуальный подбор профильного специалиста
  • Полный перечень необходимых процедур и их точную стоимость
  • Время пребывания в Израиле