Как диагностировать рак простаты

rak_prostaty_1-1024x685Своевременная диагностика рака простаты позволяет у 50% выявлять его до появления симптомов. Ведутся поиски более точных методов скрининга, которые позволят точнее дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования.

В развитых странах (Западной Европе, Израиле, США) патология занимает ведущее место и становится причиной 10% смертей от онкологии. В последние десятилетия заболеваемость выросла, вероятно за счет скрининга и увеличения продолжительности жизни. Лечение рака простаты на начальном этапе обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 99% случаев, при метастазах – в 30%.

Узнать стоимость лечения

Симптомы

Признаки РПЖ неспецифические. Они не дают ответа, как отличить рак простаты от простатита или других патологий. Вначале он почти не проявляется.

Частота ранних симптомов до проведения массового скрининга:

  • Задержка мочи – 20-25%
  • Боли в ногах или спине – 20-40%
  • Гематурия – 10-15%

metastaticheskiy_rak_prostaty_2-1024x681 (1)Сейчас 47-50% мужчин до постановки диагноза не предъявляют жалоб, либо они связаны с местными процессами:

  • Частым мочеиспусканием – 38-40%
  • Уменьшением напора струи – 23-25%
  • Императивными позывами– 10%
  • Эритроциты в моче – 1,4-2%

Пациенты также жалуются на трудности вначале мочевыделения или сложность его остановить, рези и боли в уретре, нижней части живота. Начинается недержание при напряжении, чувство остатка жидкости в пузыре после похода в туалет. Нарушается эрекция, с трудом отходит эякулят, сперма окрашивается в розовый или красный цвет.

При распространении процесса симптоматика обогащается. Отмечаются отеки, тяжесть в нижней половине тела вследствие нарушения оттока лимфы. Метастазы в скелет вызывают боли в костях, спонтанные переломы. Прорастание в пузырь провоцирует обильную гематурию, задержку мочи. Когда задействована прямая кишка, появляются запоры, кровь в кале.

Поражение спинномозговых нервов – боли в спине по типу радикулита, слабость в ногах, парезы конечностей. Мужчины теряют вес, у них пропадает аппетит, появляется тошнота, лихорадка, анемия (признаки раковой интоксикации).

Ранняя диагностикаarticles.129.1.s

Сейчас во всем мире практикуется скрининг. Существуют разные рекомендации, касающиеся показаний, времени и объема обследований. Большинство медицинских организаций убеждены, что смысла мониторить всех мужчин определенного возраста нет.

Сдать профилактические анализы советуют:

  • После 50 лет, при наличии среднего риска (доброкачественное перерождение, ожирение).
  • После 45 лет у представителей африканской расы, либо у тех, чей родственник первой линии имел рак простаты.
  • После 40 лет, когда у 2 прямых члена семьи заболели в молодом возрасте.

Ранняя диагностика включает:

  • Определение PSA (простатического специфического антигена)
  • Пальцевое ректальное исследование
  • УЗИ

Простатический антиген

psa_000PSA (ПСА) – это протеин из группы нейтральных сериновых протеаз. Его роль – расщепление белков и разжижение простатического сока. Высокие концентрации есть в эякуляте и эпителии простаты. Антиген не является характерным только для онкопроцесса, повышается при разных заболеваниях предстательной железы. Одновременно, у 15% с онкологией он в обычных концентрациях.

При воспалении, онкологии белок проходит сквозь сосудистый барьер и попадает в кровь. В сосудистом русле он адсорбируется макроглобулинами или альфа-антигемотрипсином. От 10% до 30% вещества свободные. При инфекциях и доброкачественной гиперплазии наблюдается повышение несвязанного ПСА, при карциномах – связанного.

Вначале PSA нормальным определили уровень протеина 4 нг/мл. Сейчас его рассматривают в пределах 1-2,5 нг/мл. Есть возрастные особенности:

  • 40-49 лет – до 2,5 нг/мл
  • 50-59 – 3,5 нг/л
  • 60-69 – 4,5 нг/л
  • 70-79 - 6,5 нг/л

В списке поданы верхние границы нормы. При тестировании обращают внимание на скорость роста. Вероятность подтверждения карциномы на биопсии зависит от концентрации:

  • ≥ 4 нг/мл – 15%
  • 4-10 нг/мл – 30-35%
  • > 10 нг/мл – 65-67%

Подозрение на рак возникает, если ПСА возрастает на 0,35 нг/мл в год при стартовом 2,5 нг/мл, или на 0,75 нг/мл при изначальном показателе 4-10 нг/мл. Если свободный антиген составляет больше 25%, карцинома подтверждается только у 8%, когда ниже 10% - у большей половины пациентов.

Ректальный осмотр

slide-21Предстательная железа пальпируется сквозь переднюю стенку прямой кишки. На осмотре констатируют ее увеличение, асимметрию, узелки, утолщения, нарушенную структуру. Подтвердить диагноз пальпацией невозможно. Но она служит поводом для расширения диагностического поиска.

Проводят пальцевое ректальное обследование в смотровой комнате, после предварительной очистительной клизм или опорожнения кишки. Врач в латексной перчатке вводит палец в анус, нащупывает простату. Длится манипуляция 5-7 минут, она почти безболезненная.

Ультрасонография

УЗИ не включается в первичный скрининг, но его проведение – шаг к углубленной диагностике после обнаружения увеличенной простаты и PSA. Обычное абдоминальное УЗИ дает мало информации. Сейчас используют трансректальные датчики (TRUS) – гибкие трубки с небольшим утолщением на конце.

Датчик вставляют в прямую кишку. Процедура доставляет дискомфорт, но в анестезии нет нужды. Покажет ли УЗИ простаты рак? Злокачественные очаги гипоэхогенные, но к сожалению, точность метода около 20-25%. Поэтому он может лишь указать на патологические изменения в железе, уточнить место для биопсии.

Записаться на консультацию

Методики выявления рака простаты и подтверждения диагноза

Ни один из способов раннего скрининга патологии не подтверждает ее природу. Чтобы поставить диагноз, необходимо сделать биопсию. Проблема состоит в том, что опухолевые клетки могут находится в разных участках железы, их не всегда удается найти при единичном заборе.

Манипуляция контролируется на УЗИ. Сейчас в клиниках используют комбинацию TRUS и МРТ. Изображения накладываются в реальном времени, что дает более четкую трехмерную картинку.

biopsiya-prПредстательная железа разделена на три зоны. Карцинома в 70% случаев развивается на периферии, в 15-20% - в ядре, в 10-15% - в переходном участке. Делают 6 заборов из центрального участка и 6 из периферии. Существуют методики, когда одновременно берут 6 или 18 биоптатов, но оптимальным считается 12.

Процедура проводится под локальной анестезией. Прибор с иглами заводят в прямую кишку. Если необходимо исследовать материал из труднодоступного участка, прокол делают под общим наркозом на промежности (под мошонкой).

После биопсии бывают кровотечения, инфекционные осложнения (занесение микробов из прямой кишки). Заранее проверяют свертываемость крови, отменяют антикоагулянты (например, аспирин). Обязательно назначают на несколько дней антибиотики.

Гистология

В 90% рак простаты – это аденокарцинома, в 4% - переходноклеточный. У незначительного числа больных опухоль развивается из нейроэндокринных элементов. Карциномы отличаются между собой степенью дифференциации, имеющей важное прогностическое значение.

Для определения гистологического класса пользуются системой Глисона. Оценивают 2 биоптата по пятибалльной шкале. Чем лучше выражена специализация клеток, тем ниже балл. Наивысший ставится, когда неразличимы признаки железистой ткани. Затем складывают данные:

  • 2-4 – высокодифференцированная
  • 5-7 – умеренная дифференциация
  • 8-10 – низкодиференцированная

Shkala_glisona_pri_rake_predstatelnoy_zhelezy_-_metody_opredeleniya_stadii_razvitiya_neduga_1-5В 2013 году система усовершенствовалась. Выделили 5 гистологических групп (в соответствии с баллами по Глисону):

  • 1 - 3+3
  • 2 – 3+4
  • 3 – 4+3
  • 4 - 8
  • 5 – 9-10

Группы 2-5 - неблагоприятные.

Гистология показывает ряд предраковых состояний, требующих наблюдения:

  • Интраэпителиальная неоплазия. В протоках располагаются измененные клетки с разной степенью дисплазии. Базальная мембрана бывает нарушена. У 30-35% развивается рак.
  • Атипичная железистая пролиферация. В образцах обнаруживают одиночные онкологические клетки. Для уточнения биопсию повторяют спустя несколько месяцев.
  • Пролиферативная воспалительная атрофия. Клетки уменьшены, есть признаки воспаления.

Если гистологическая картина остается неясной, назначают повторное тестирование. В нем рак диагностируют у 20-30% с повышенным PSA и негативными результатами при первичной биопсии.

Оценка размеров опухоли и метастазов

После того, как удалось узнать рак простаты с помощью биопсии, приступают к дальнейшей диагностике. Методики дают возможность оценить диаметр, инвазию новообразования в соседние структуры. Они подтверждают или исключают метастазы.

Используются:

  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография
  • Позитронно-эмиссионная КТ
  • Сцинтиграфия
  • Исследования лимфоузлов

Узнать стоимость диагностики

Компьютерная томография

Обследовать на КТ надо пациентам со стадией Т3-Т4 или Т1-Т2 при явных признаках поражения лимфоузлов. КТ позволяет уточнить локализацию опухоли, его размеры. Методика может визуализировать образования с диаметром от 2 мм, она не слишком подходит для визуализации лимфатических узлов.

Магнитно-резонансная томография

Цель назначения совпадает с КТ. Метод более информативный, четче определяет стадию TNM, выявляет метастазы. МРТ делают перед биопсией (определяют точки для забора проб, накануне операции (составляют детальный план резекции).

Для предстательной железы используется специальная ректальная катушка. Она вставляется впрямую кишку для получения достоверных данных от области таза и самой простаты. Методика получила название трансректального МРТ. Для получения четкого изображения получают вводят контраст (гадолиний).

Позитронно-эмиссионная КТ

ПЭТ-КТ полезна для обнаружения метастазов в костную систему, рецидива онкозаболевания. Она используется для контроля за лечением распространенных форм карциномы. Основана на введении радиоактивного вещества в организм с фиксацией гамма-квантов при его распаде.

В качестве контраста применяют 18F-фтордихоксиглюкозу (18 F-FDG). Но для диагностики карцином предстательной железы больше подходит холин С-11. Сейчас активно вводятся в практику и другие реагенты. В 2016 году был утвержден препарат флуцикловин F-18 (Axumin). По специфичности он почти на 25% превосходит холин С-11, а по точности - на 5-7%.  Исследуются возможности простато-специфического мембранного антигена (PSMA) в качестве контраста.

Сцинтиграфия

12345-minСканирование с применением радиоактивного технеция-99m-метилдифосфоната (MDP). Используется при подозрении на костное метастазирование. Показания:

  • Т1, PSA ≥20
  • Т2, PSA ≥10
  • ≥8 по шкале Глисона
  • Т3-Т4
  • Симптомы метастазов в кости

Сцинтиграфия все чаще заменяется ПЭТ-КТ.

Лимфоузлы

Выявить метастазы в лимфатические узлы на КТ или МРТ не всегда удается. Чувствительность методов колеблется от 35% до 75%. Для ее улучшения используют внутривенно наночастицы оксида железа. После контрастирования эффективность сканирования возрастает до 90%.

Во время хирургического вмешательства вырезают десяток лимфатических узлов для гистологии. Если операция не предвидится (ее иногда заменяют радиотерапией), делают биопсию тонкой иглой или получают образцы после лапароскопии.

Дополнительные тесты

Ученые до сих пор ищут способы, как диагностировать рак простаты рано, вовремя обнаружить рецидивы и метастазы. Исследуется ряд лабораторных показателей, способных решить эту задачу. Вот некоторые из них:

  • Калликреин. Переводит простатический антиген в активную форму. Информативен при низкодифференцированных опухолях, продуцирующих небольшое количество ПСА.
  • Простатспецифический мембранный антиген (PSMA). Селективный маркер клеток простаты, циркулирующих в кровяном русле. Характерен для 70% гиперплазий, 78% интраэпителиальных и в 80% инвазивных опухолей. Но наличие клеточных элементов в сосудах еще не говорит о метастазировании, они в большинстве гибнут. PSMA помогает не пропустить рецидив. После удаления железы он исчезает, а повторное появление – сигнал о возобновлении онкологии.
  • Ингибитор клеточного цикла р27. Ген-супрессор опухоли, его исчезновение сигнализирует о неблагоприятном прогнозе и возможном рецидиве.
  • Сыворотковый инсулиноподобный фактор (IGF-1). PSA расщепляет белок, связывающий рецептор IGF-1. Запускается интенсивная пролиферация эпителиальных клеток, риск развития повышает карциномы простаты в 2,5 раза.

1531724407175765334Сейчас изучается около 20 биомаркеров. Возможно, рецепторы станут целями для препаратов таргетной терапии. Израиль – это одна из передовых стран по имплементации современных диагностических методик. В здешних клиниках (включая Первый медицинский центр Тель-Авива) проходят научные и клинические испытания новых тестов.

Проверка простаты – не всегда комфортная манипуляция. При необходимости у нас в больнице делают обезболивание. Опыт и квалификация врачей позволяет правильно выставлять диагнозы, пользуясь новейшей аппаратура. В клинике также можно пройти терапию и вернуть здоровье.

Записаться на консультацию

Что вы думаете об этой статье?

Полезная информация

0

У меня остались вопросы

0


Поделиться статьей
Для составления прогноза, выбора тактики лечения необходимо знать стадии рака матки. Существует неск...
Рецидив после рака матки развивается у 45-46% пациенток с инвазией в мышечный слой и у 8-13% без вых...
Рак предстательной железы достаточно распространен. В Америке он на лидирующих местах среди всех онк...
Рак влагалища стадии I-II нередко обнаруживается при плановом визите к гинекологу. Выживаемость при ...
Лучевая терапия при раке матки проводится для уничтожения оставшихся после операции очагов и злокаче...
Отзывы наших пациентов
Получите бесплатную программу диагностики и лечения
Вашего заболевания от ведущих израильских специалистов
Гарантированный ответ в течение 24 часов

Укажите контактный номер телефона

Введите Ваш e-mail

Пожалуйста, укажите ваше заболевание/проблему

Размер одного файла не должен превышать 25 Мб
Отправив заявку, Вы получите:
  • Программу лечения, составленную доктором на основе Ваших медицинских документов
  • Индивидуальный подбор профильного специалиста
  • Полный перечень необходимых процедур и их точную стоимость
  • Время пребывания в Израиле